采寫(xiě)／王舒然

編輯／陳紀英

“因投保人身患惡性腫瘤的診斷，未經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診，因此不屬于條款規定的重大疾病，賠付0元”。

去年12月，安然給肺癌晚期的媽媽申請理賠時(shí)，收到了這樣的拒賠通知。

安然的第一反應是“不理解、不接受”。

此時(shí)，保險和醫學(xué)知識都相對匱乏的安然，已經(jīng)被母親的重病搞到心力交瘁，既沒(méi)有精力，也沒(méi)有心力，去研究專(zhuān)業(yè)知識，為自己爭取權益。

最終，在螞蟻人民調解員的幫助下，她拿到了總額8100多元的理賠款。

但并非所有拒賠，都能通過(guò)調解扭轉結果。有些拒賠，保險公司的理由充分且合理。

比如，章雨曾為女兒購買(mǎi)了百萬(wàn)醫療險。去年2月，女兒不幸確診先天性腦血管畸形。但購險前，章雨并未注意到“先天性疾病屬于保險責任免除范圍”這一條款，因此完全無(wú)法接受拒賠結果。

其實(shí)，保險公司對不符合理賠條件的情況say no，也實(shí)屬合理——“該賠的賠，該拒的拒”，唯有科學(xué)使用保險基金，才能保障全體投保人的合理權益。

而這種人性和理性的極限拉扯，最后的司法救濟常常是調解或者訴訟。

螞蟻保的數據顯示，在賠付這一環(huán)節中，保司和用戶(hù)多數情況都能達成一致，在用戶(hù)存在疑慮進(jìn)而求助的賠付案例中，最終只有不到1%會(huì )走到調解或者訴訟環(huán)節。2023年，螞蟻保平臺健康險理賠高達469萬(wàn)人次，而最終進(jìn)入調解環(huán)節的案例只有數百起。

不過(guò)，少數保險用戶(hù)的訴求也應該被關(guān)注，而調解員正是這1%訴求的“托底人”。

“你是來(lái)幫我的？還是給我洗腦的？”

為安然最終爭取到8100多元理賠款的人民調解員，是90后的蔡凱璐。

2023年，浙江省銀保調委在螞蟻集團設立了“螞蟻調解工作室”，可為螞蟻保上投保的用戶(hù)，提供一站式的在線(xiàn)理賠調解服務(wù)。

蔡凱璐是首批人民調解員之一。過(guò)去小半年，她經(jīng)手的調解案例，既有高至50萬(wàn)元的重疾款，也有低至2.8元的掛號費。

而無(wú)論標的金額高低，蔡凱璐都會(huì )全力以赴。因為她也曾有過(guò)類(lèi)似的經(jīng)歷，“自己淋過(guò)雨，總會(huì )想著(zhù)為他人撐傘”。

2020年，父親因腦出血住院，蔡凱璐在ICU門(mén)口守了14個(gè)日夜，理賠時(shí)跑遍了醫院各個(gè)角落，耗費半個(gè)月拿到50多頁(yè)資料，才走完了賠付流程。

不過(guò)，也正因為面對的多是“特殊群體”，調解工作并不輕松?！拔覀兘?jīng)常面對重疾人群，他們的身體和心理都很脆弱、敏感?！?/p>

去年8月，她遇到一位30多歲的年輕媽媽祁雅，后者已是肝癌晚期，治病耗盡了家中積蓄，且已求生無(wú)望。

開(kāi)始考慮身后事的祁雅，想為8個(gè)多月大的孩子和年邁的父母，爭取總額30萬(wàn)元的重疾理賠款，以安度他們的往后余生。

初期溝通時(shí)，蔡凱璐本想基于中立立場(chǎng)，嘗試讓對方先理解保險條款，但情緒低落崩潰的祁雅很容易“應激”，一度誤會(huì )蔡凱璐是保險公司的說(shuō)客，“你到底是來(lái)幫我的，還是幫助保險公司給我洗腦的？！”

做調解，不能只靠一腔熱血的感性，在和保險公司的溝通中，專(zhuān)業(yè)知識和邏輯理性必不可少。

祁雅遭到拒賠的理由，幾乎和安然一樣——醫生采用其他診療手段，確診了祁雅的肝癌晚期，但并未做病理檢查，而后者是保險公司理賠的前提。

想要為祁雅爭取理賠空間，蔡凱璐必須找到更有力的舉證。

為此，半個(gè)多月的時(shí)間里，蔡凱璐查閱了祁雅50多頁(yè)的病歷資料，研究了上百個(gè)醫學(xué)指標，咨詢(xún)了多位臨床醫生，確保準確了解每個(gè)異常指標的臨床意義。

最終，蔡凱璐總結了3類(lèi)醫學(xué)診斷依據——甲胎蛋白腫瘤標志物檢測陽(yáng)性；病人進(jìn)行了放化療的治療方案；肝功能B超、磁共振、CT等影像學(xué)檢查結果?；谟欣碛袚呐e證，終于改變了拒賠的結論。

30多萬(wàn)元理賠款到賬那天，祁雅特意跟蔡凱璐通了個(gè)電話(huà)。確診肺癌時(shí)都沒(méi)哭的她，那一刻再也繃不住情緒，忍不住嚎啕大哭。她對蔡凱璐說(shuō)，“我短暫的一生，會(huì )永遠記得你感謝你”。

每次回想起來(lái)這一幕，蔡凱璐都會(huì )深受觸動(dòng)，“也許這就是我工作的意義和價(jià)值吧”。

可見(jiàn)，舉證充分，臨床醫學(xué)和保險行業(yè)之間的鴻溝也是有機會(huì )“消弭”的。

只是，為何用戶(hù)通常難以靠自己爭取到合理權益？

蔡凱璐認為，一方面，因為臨床醫學(xué)、保險行業(yè)的專(zhuān)業(yè)知識復雜晦澀，認知門(mén)檻較高，用戶(hù)往往難以清晰完整的認知，進(jìn)而有理有據的舉證。

另一方面，不得不承認，用戶(hù)期待100%得到全額賠付，而保險公司的運作體系又極為專(zhuān)業(yè)嚴謹，必然存在立場(chǎng)的偏差和利益的分歧。

中立的兩難

共情用戶(hù)，不等于一味“偏袒”用戶(hù)。

人民調解員角色得以成立的根基便是中立，如此才能確保公正，才能同時(shí)得到用戶(hù)和保司的信賴(lài)，成為調停兩方的溝通橋梁。

對于那些于理確實(shí)不應理賠的情況，調解員要做的，首先是曉之以理，讓用戶(hù)形成合理認知，避免在日后的保險場(chǎng)景中，再度遭遇同樣困境。

其次，還要曉之以情，讓用戶(hù)打開(kāi)心結，紓解不解不滿(mǎn)不甘的情緒。

蔡凱璐曾遇到一位六旬老人，因不知道保險理賠設置了1萬(wàn)元的免賠額，憤而投訴保險公司拒賠。

在溝通中，老人多次情緒激動(dòng)，甚至揚言要去銀保監投訴保險公司欺詐。

面對這樣棘手的案例，蔡凱璐并未一開(kāi)始就冷冰冰切入條款，首先認可他的風(fēng)險保障意識，也理解他拿不到理賠的暴怒。

人民調解員蔡凱璐正在工作

一番安撫之后，發(fā)飆的老人冷靜了下來(lái)，連贊蔡凱璐“很有同理心”，也樂(lè )意去核對保險條款，最終認可了“保險公司設定免賠額是為了降低理賠成本和運營(yíng)風(fēng)險”的理念。

調解完畢后，老人還表示，以后他會(huì )主動(dòng)宣傳保險的理賠機制，還打算把這款保險產(chǎn)品推薦給親友，“對不合理的理賠敢拒賠，這樣的產(chǎn)品才安全”。

不過(guò)，中立有時(shí)也意味著(zhù)兩難。

面對那些境遇艱難但確實(shí)不滿(mǎn)足理賠條件的用戶(hù)，調解員也會(huì )受到人性與理性的撕扯——一邊真心實(shí)意想幫用戶(hù)，一邊卻是保險公司的“閉門(mén)羹”。

蔡凱璐曾遇到一位30多歲的保險用戶(hù)。為給父親治肝癌，她變賣(mài)了房產(chǎn)，前后花費50多萬(wàn)元，一度獲賠了35萬(wàn)元，又全部投入治療。

后來(lái)，她又把父親送到了不在保險理賠范圍的特需專(zhuān)家門(mén)診，僅僅檢查費用就高達2萬(wàn)多元。

上述特需診療費用被拒賠后，她不得不套現信用卡維持父親的治療。但硬性的規則是不能突破的，所以經(jīng)過(guò)調解，用戶(hù)依然沒(méi)有獲賠。

這類(lèi)情況，蔡凱璐每個(gè)月會(huì )遇到四五起。她通常會(huì )提醒對方，未來(lái)如果要高額就醫，最好提前和保險公司溝通，搞清楚理賠條件，盡量減少拒賠風(fēng)險。

蔡凱璐當然理解拒賠合理合規，但依然會(huì )被那種感同身受的無(wú)助感所困擾。

看到更遠的意義

做調解，不僅結果重要，效率也是關(guān)鍵。

螞蟻調解工作室把傳統調解的13個(gè)步驟極致縮短至5個(gè)，基于平臺模式，可以一鍵在線(xiàn)生成調解材料，線(xiàn)上化簽署、線(xiàn)上化用章、線(xiàn)上化查看，全程可查看可追溯。

螞蟻調解工作室數據顯示，去年累計調解了數百起保險理賠案件，調解成功率（在拒賠和理賠上，保司和用戶(hù)達成一致）高達97%。

而且80%以上的調解案例，都能在5個(gè)工作日內結案。相比之下，線(xiàn)下調解的完結周期，通常長(cháng)達數周甚至數月。

針對共性問(wèn)題，蔡凱璐和其他五位調解員會(huì )總結出統一的調解思路，同時(shí)，也會(huì )和保險公司對標，改進(jìn)優(yōu)化流程。

比如，針對“用戶(hù)未先用醫保報銷(xiāo)，保險公司只能賠付60%”的調解案例，蔡凱璐和同事們進(jìn)行了歸類(lèi)，針對“沒(méi)法用醫保、忘記用醫保、醫保外用藥”等不同情形，與保險公司對標好解決方案，包括需要舉證什么資料，是否有調解空間等。

流程理順、標準對齊之后，類(lèi)似案例的賠付調解，之前需要耗時(shí)7～10天，現在基本三天就能完結。

目前，蔡凱璐和團隊還試圖走到更前端，推動(dòng)保險公司對模糊條款清晰化，推廣保險教育前置等。數據顯示，在螞蟻保用戶(hù)存疑求助的賠付案例中，95%都是源于用戶(hù)保險知識匱乏。

如今，多家保司聚集在螞蟻保的“幫幫說(shuō)”社區里，對于用戶(hù)爭論和疑慮最多的議題，啟動(dòng)了保險理賠科普以及實(shí)操細則優(yōu)化，引發(fā)了1700多萬(wàn)用戶(hù)的瀏覽和討論。

從這個(gè)意義上看，身在終端的螞蟻人民調解員，其實(shí)也間接促進(jìn)了保險行業(yè)的良性?xún)染?。受益的不只是權益得到兜底保護的用戶(hù)，也有得到更多用戶(hù)信賴(lài)的保險行業(yè)。

調解機制構建了用戶(hù)和保司的緩沖地帶，向用戶(hù)理清了理賠和拒賠的清晰界限，避免了雙方矛盾的激化，也盡力保護了用戶(hù)權益。

保險這個(gè)行業(yè)，需要更多的“蔡凱璐”加入進(jìn)來(lái)。在那些關(guān)乎到生老病患的意外與悲喜里，“蔡凱璐們”的善意與理性，既可貴也必要。（文中安然、祁雅、章雨均為化名）